Laboratorní diagnostika trichomonózy a její současný význam

Datum: 20. 9. 2011

Při stanovení diagnózy trichomonóza je zájmem gynekologa nebo urologa, podobně jako u každé STD, urychlit diagnostiku tak, aby k potvrzení nebo vyvrácení předpokládaného výskytu Trichomonas vaginalis mohlo dojít již při první návštěvě v ordinaci.

Tato snaha však nesmí jít na úkor spolehlivosti výsledku. S poklesem manifestních forem nákazy u žen v posledních letech se mění frekvence klasických klinických projevů tak, že se u 88 % infikovaných žen klinické příznaky zřetelně neprojeví. Obdobný trend můžeme pozorovat u mužů. Dnes se nákaza trichomonádami u mužů podílí jen na 5 % infekcí uretry a potvrdí se u negonokokové uretridity jen v 11 procentech případů. Šíření nákazy v populaci však dále pokračuje.

Je zřejmé, že se bez přesné diagnostiky neobejdeme. Analýza 5508 trichomonóz v ČR podle způsobu laboratorní diagnostiky, kterou jsme před lety provedli, ukázala jako nejobvyklejší způsob určení trichomonádové infekce mikroskopické odečítání barveného preparátu (63,6 %). Následovalo kultivační vyšetření (31,9 %) a nativní preparát (4,4 %). Vyšetřování močového sedimentu se naštěstí používá málo (0,1 %).

Nejjednodušší metodou je nativní preparát vaginálního nebo u mužů uretrálního sekretu. Senzitivita této metody použitelná při přímém mikroskopování v ordinaci je však nízká a pohybuje  se od 30 % do 82 %.

Uznávaným standardem je u nás suchý nátěr barvený podle Giemsy – Romanowského.  Úroveň laboratorní diagnostiky touto metodou pravidelně 2 x ročně prověřujeme  v diagnostických laboratořích v rámci systému externího hodnocení kvality (EHK) organizovaného Státním zdravotním ústevem v Praze.

Naše zkušenosti hodnotitelů výsledků EHK potvrzují náročnost mikroskopické diagnostiky. Naprosto bezchybné je hodnocení při výskytu nejméně 130 trichomonád na 100 zorných polí v mikroskopu při zvětšení 1000 x.

Optimální jsou výsledky při výskytu 30 trichomonád na 100 zorných polí.

Při počtu prvoků pod 15 na 100 zorných polí se i zkušení laboratorní odborníci dopouštějí chyb a prvoky přehlédnou. 

Ověřovali jsme i jiné barvicí metody používané ve světě. Všechny při nižším počtu prvoků v sekretu dávaly horší výsledky nebo vyžadovaly dodatečné vybavení pro urychlení odečítání (fluorescenční mikroskop).

Vyšší senzitivitu i specifitu má kultivace trichomonád ve vhodném médiu. Standardní metodika z  r. 1987  popisuje přípravu půdy ze základu Imuna, Diamondovo médium TYM ze stejného základu a transportní média připravovaná z obou uvedených přidáním práškového agaru (např. Szenesova půda). Všechna tři média doplněná koňským nebo beraním inaktivovaným sérem poskytují dostatečně výživné půdy s velmi dobrým záchytem.

Pro uchovávání axenických kultur a dlouhodobou kultivaci se osvědčilo originální Trichomonas medium firmy Oxoid. K pokusným účelům ho používáme s  bovinním prekolostrálním sérem.

Diagnostické laboratoře mají možnost porovnat si kvalitu půd připravovaných ve svých varnách s půdami používanými v NRL. Půdy testujeme pasážovanými standardními kmeny. Stačí zaslat pět dobře uzavřených zkumavek s půdou určenou ke kontrole.

Přiložený graf 1 ukazuje, že kvalitní a správně připravené půdy poskytují příznivé podmínky k růstu populace prvoků. Exponenciální fáze růstu vrcholí u půd připravených ze základu Imuna nejčastěji po 72 hodinách inkubace. V půdě Oxoid je vrchol růstu populace po 96 až 120 hodinách, daleko pomalejší je fáze hynutí populace.


Graf 1.

Ověřovanou půdu z diagnostických laboratoří vždy srovnáváme s růstovými křivkami našich typových kmenů trichomonád.

Úspěšná kultivace trichomonád je závislá na inokulační dávce. Uvádí se, že k uchycení v půdě a k zahájení rozmnožování kultury je třeba do kultivačního média inokulovat 300 až 500 trichomonád v 1 ml inokula.

Naše zkušenosti z testování půd nás vedou k závěrům, že 1500 prvoků v 5 mikrolitrech  suspenze je dávka vhodná pro úspěšnou kultivaci.

Oba údaje upozorňují, že se tamponem nemusí vždy podařit odebrat uvedený počet trichomonád, což může vést k neúspěšné kultivaci.

Ke zkvalitnění kultivační diagnostiky by přispěla příprava hotových kultivačních médií za podmínek správné výrobní praxe. Rozhodujícím hlediskem pro uplatnění na trhu je dostatečně dlouhá exspirace média.

Výrobci, kteří zatím dodávají hotová média, sterilizují své výrobky radiačně gama zářením. NRL studiemi opakovaně prokázala, že vlivem gama záření dochází k rozkladu kyseliny L – askorbové na látky toxické pro prvoky.  Ukázalo se, že i půdy připravené v laboratoři ze základu Imuna a Oxoid se všemi druhy sér po radiační sterilizaci 25 Gy ztrácejí své původní vlastnosti a neumožňují růst kultury trichomonád.

Průmyslově vyráběné půdy mají svůj význam jako půdy transportní, nikoliv kultivační.

Zavedení a rozšíření nových technicky náročných diagnostických metod je u nás  limitováno možnostmi plateb pojišťoven. Diagnostické postupy založené na průkazu protilátek byly postupně ověřovány vesměs s nepřesvědčivými výsledky (aglutinace, vazba komplementu, difúze v gelu, fluorescence, ELISA).

Přímý průkaz antigenu Trichomonas vaginalis s použitím monoklonálních protilátek nebo přímá fluorescenční imunoassay jsou perspektivnější. Poskytují výsledek do 1 hodiny.      Metody s detekcí DNA (PCR), stejně jako hybridizační techniky jsou ve stádiu zkoušení. V  laboratořích v ČR se dosud běžně neprovádějí.

Každého diagnostikujícího odborníka zajímá, jak se vyvíjí výskyt sledované nákazy v  čase, v populačních skupinách nebo v  závislosti na  terapeutických postupech, protiepidemických opatřeních apod.

Ve vývoji specifické nemocnosti žen fertilního věku došlo od 70. let k podstatným změnám (graf 2). Výskyt nákazy měl v minulosti dva výrazné vrcholy v letech 1972  a 1983 – 1987. Dva vzestupy na 1 185 a 1 007 nemocných na 100 000 žen 15 + s následnými poklesy na 696 v roce 1980 a 663 v roce 1988 nebyly náhodné. Trend opakovaných zvyšování a poklesů v intervalu 10 let pozorujeme i u jiných sexuálně přenosných infekcí. 


Graf 2.

Významná změna ve výskytu trichomonózy nastala v 90. letech. Došlo k výraznému  poklesu specifické nemocnosti od roku 1990, a to  zhruba na polovinu nemocnosti roku 1989 (z 679 na 269/100 tisíc žen 15 +). K dalšímu poklesu o 50 % došlo v roce 1999.

Významný pokles trichomonózy při současném nárůstu syfilis a dalších sexuálně přenosných onemocnění se dá vysvětlit podobně jako u kapavky. Vlivem dostupné terapie nepodložené laboratorním průkazem původce došlo k poklesu v populaci. I na poklesu výskytu trichomonózy má pravděpodobně hlavní podíl častá aplikace metronidazolu při léčbě jiných infekcí nežli trichomonózy.

Významným zjištěním jsou pozorované změny v zastoupení manifestních forem s výraznými klinickými projevy, které přivádějí ženu k lékaři, a inaparentních forem trichomonózy zjišťovaných v podstatě náhodně při vyšetřeních gravidních žen, před antikoncepcí a interrupcí a při preventivních vyšetřeních. Zatímco v 70. a 80. letech podíl inaparentních nákaz tvořil pouhých 15 až 20 % ve srovnání s počtem manifestních, v 90. letech nastal jev zcela opačný. Inaparentní formy nákazy převládly a od roku 1994 přesahují v průměru o 43 % výskyt klinicky manifestních forem nákazy.

Můžeme s uspokojením konstatovat, že došlo k významnému poklesu trichomonózy v populaci, avšak epidemiologickou závažnost infekce nemůžeme podceňovat. Chronický nebo latentní výskyt bez výraznějších příznaků vede k dlouhodobějšímu nepoznanému nosičství a k dalšímu šíření nákazy v populaci. Případná selekce kmenů rezistentních k metronidazolu by znamenala opětovný návrat trichomonózy se všemi předvídatelnými terapeutickými problémy a společenskými dopady.

Při výskytu trichomonózy v populaci s převahou inaparentních forem je proto třeba věnovat odpovídající pozornost odběrům a kvalitní laboratorní diagnostice.

Kontaktní osobaRNDr. Erich Pazdziora, CSc. - vedoucí NRL
Telefon 558 601 445
Mobilní telefon 737 208 267
Adresa elektronické pošty erich.pazdziora@zuova.cz

Aktuality

 
Zdravotní ústav se sídlem v Ostravě
Partyzánské náměstí 2633/7, Moravská Ostrava, 702 00 Ostrava,
tel.: 596 200 111, fax: 596 118 661, podatelna@zuova.cz,
Datová schránka: pubj9r8